常用护理诊断与措施范文（精选8篇）

探索生活百科 2023-10-10 22:41

护理是一门应用科学，分为家庭护理和付费护理。以下为大家整理了8篇关于常用护理诊断及措施的文章，欢迎品尝！

第1部分：常见护理诊断及措施

　　睡眠模式障碍（睡眠障碍）

　　【释义】

　　睡眠模式的改变会导致不适或干扰日常生活。

　　【基础】

　　主要症状是入睡困难、睡眠间歇、早醒、疲劳感。

　　【相关因素】

　　1。与疾病引起的不适有关。如：疼痛、不适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；（最好直接说出个别患者的直接原因，如呼吸困难或尿失禁。）

　　2。与焦虑或恐惧有关；

　　3。与环境变化有关；

　　4。与治疗相关；

　　5。与持续输注有关。

　　【预期进球】

　　1。患者可以描述促进睡眠的方法。

　　2。患者主诉睡眠充足，睡后精神饱满。

　　【护理措施】

　　1。安排一个有利于睡眠和休息的环境，例如：

　　⑴保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。

　　⑵ 病人睡觉时，关好门窗，拉上窗帘。晚上睡觉时使用壁灯。

　　⑶ 保持病房内温度适宜，被子舒适。

　　2。尽量满足患者以往的睡眠习惯和睡眠方法。

　　3。与以前类似，建立更规律的活动和休息时间表。

　　4。有计划地安排护理活动，尽量减少对患者睡眠的干扰。

　　5。提供促进睡眠的措施，例如：

　　⑴减少睡前活动。

　　⑵ 睡前避免喝咖啡或浓茶。

　　⑶ 睡前用热水泡脚或洗个热水澡。您还可以做背部按摩。

　　⑷给予疼痛缓解措施和舒适的姿势。

　　⑸聆听轻柔的音乐或提供有趣的阅读。

　　⑹指导患者使用放松技巧，如缓慢深呼吸、全身肌肉放松疗法等。

　　6。限制晚餐后的饮水量和睡前的排尿量。如有必要，在睡觉前将马桶放在床边。

　　7。按照医生的指示服用镇静催眠药并评估效果。

　　8。积极实施心理治疗和心理护理（参考焦虑恐惧护理措施）。

　　身体活动障碍

　　【释义】

　　个人独立移动身体的能力是有限的。

　　【基础】

　　1。不能有目的地移动身体；

　　2。强制性约束，包括机械原因和医疗限制，例如牵引和石膏固定。

　　【相关因素】

　　1。与体力、耐力下降有关。

　　2。与疼痛有关，又与疼痛无关。

　　3。与意识障碍有关。

　　4。与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。

　　5。与骨折有关。

　　6。与医疗限制有关，例如：牵引、石膏固定（可以直接说明与下肢牵引有关）。

　　【预期进球】

　　1。患者卧床不起时的日常需求也能得到满足。

　　2。患者未出现不活动并发症，无褥疮，无血栓性静脉炎，排便正常。

　　3。患者可以在帮助下进行活动。

　　4。患者可以独立进行体力活动。

　　【护理措施】

　　1。评估患者身体活动障碍的程度。

　　2。为患者提供有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调积极效果。

　　3。指导和鼓励患者最大限度地完成自我护理活动。

　　4。协助患者在床上进行洗漱、进食、排便和个人卫生等活动。

　　5。搬运患者时确保患者安全。

　　6。预防不活动引起的并发症，例如：

　　⑴ 维持肢体功能。

　　⑵ 协助患者经常翻身、变换体位。

　　⑶ 密切观察患肢的血供和压力，并对患肢进行按摩。

　　⑷适当使用气球、气垫等抗压器材。

　　⑸ 鼓励卧床不起的患者在清醒时每小时深呼吸和咳嗽几次。

　　⑹ 采取措施预防便秘（充足的液体摄入、高纤维饮食、体力活动、泻药）。

　　7。指导患者及其家属出院后功能锻炼方法以及辅助器具的使用方法。

第二部分：常见护理诊断及措施

　　【定义】

　　个人皮肤已受损。

　　【基础】

　　1。表皮损伤：擦伤、抓伤。 Ⅰ°压疮、烧伤、烫伤、冻伤。

　　2。全层皮肤损伤：II°压疮、烧伤、烫伤和冻伤。

　　【相关因素】

　　1。与损伤有关（外伤、烧伤、烫伤、冻伤）。

　　2。与局部持续压迫有关（截瘫、牵引、制动、长期卧床）（如果可以写成与长期卧床有关）。

　　3。与脆弱皮肤有关（老年人、新皮肤）。

　　4。与皮肤营养不良有关（血栓、静脉曲张、糖尿病）。

　　5。与体液刺激（尿液、肠液、渗出液、汗液）有关（可直接写为与漏泄肠液刺激有关）。

　　6。与皮肤水肿有关。

　　7。与恶病质有关。

　　8。与放射治疗有关。

　　9。与皮肤感觉障碍有关。

　　10。与瘙痒有关。

　　【预期进球】

　　1。受损皮肤不会出现继发感染。

　　2。不会发生新的皮肤损伤。

　　3。修复受损皮肤。

　　4。患者（家属）可重复皮损护理要点。

　　【护理措施】

　　1。评估、治疗和记录皮肤损伤（面积、深度、渗出、变化）。

　　2。讲解皮损护理要点：

　　⑴确保患处清洁、干燥、无持续压力，并按时更换敷料；

　　⑵如有渗出，如有疼痛及时通知护士；

　　⑶关节处有皮损，需严格限制局部活动。

　　3。预防皮肤损伤的护理措施：

　　⑴协助患者定时、按顺序变换体位，按摩各骨突起；

　　⑵保持衣服、裤子、床垫柔软、平整、干燥、清洁、无残留；

　　⑶指导患者及家属正确使用马桶和减压产品，如气球、气垫、海绵垫等；

　　⑷指导患者卧床活动技能，制定卧床活动计划；

　　⑸ 老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良患者：

　　①选择宽松的内衣、鞋袜、纯棉制品，一定要勤换勤洗；

　　②及时适量增减衣服、被子；

　　③清洗时使用中性肥皂，水温40℃左右。洗完后避免在骨突出受压部位用力搓、擦或使用滑石粉；

　　④严格掌握热水袋、冰袋的使用要求。

　　⑹皮肤瘙痒者应积极服用止痒药物，避免搔抓；

　　⑺向患者及其家属讲解皮肤自我护理方法以及皮肤损伤的危险因素。

　　皮肤损伤的风险（压疮的风险）

　　【释义】

　　个体处于皮肤容易受到损伤的危险状态。

　　【预期进球】

　　1。患者（家属）可能是导致皮肤损伤的危险因素。

　　2。患者（家属）可以背诵皮肤自我护理方法。

　　3。患者不会遭受皮肤损伤。

　　【相关因素】及【护理措施】

　　请参考《皮肤损伤》相关内容。

　　清理呼吸道效率低

　　【释义】

　　个体处于呼吸道分泌物无法有效清除的状态，导致呼吸道阻塞。

　　【基础】

　　1。痰很难咳出，甚至不可能咳出。

　　2。听诊时肺部有干湿罗音，气管有痰音。

　　3。可伴有紫绀、呼吸困难等症状。

　　【相关因素】

　　1。与痰稠有关。

　　2。与痰多有关。

　　3。与身体虚弱或疲劳有关。

　　4。与气管插管（使用呼吸机进行气管切开术）相关。

　　5。与限制咳嗽有关。

　　6。与昏迷有关。

　　【预期进球】

　　1。患者已经掌握了有效的咳嗽方法。

　　2。听诊时痰音、啰音减轻或消失。

　　3。发绀、呼吸困难等症状减轻。

　　4。不存在因痰梗阻而窒息的情况。

　　【护理措施】

　　1。观察患者痰液的性质、量，是否容易咳出，以及干、湿罗音和痰音的变化。

　　2。注意患者是否出现呼吸困难、紫绀加重、烦躁、意识障碍等呼吸阻塞症状。

　　3。指导患者每 2 至 4 小时进行几次深呼吸。同时，护士可以帮助患者翻身或进行胸背部拍打。

　　4。教患者如何有效咳嗽。具体方法是让患者尽量采取坐位或半坐位，先进行数次深呼吸，深呼吸后保持张口，用力进行两次短咳，以去除痰液。从深处咳了出来。

　　5。保持病房清洁，保持室温18~22℃，湿度50~60%。

　　6。对于咳嗽时疼痛的患者，护士可以用手或教患者用枕头遮盖疼痛部位，如腹部伤口。

　　7。痰量较多的患者应进行体位引流，每日1～3次，每次15分钟。狐臭排出应在饭前进行。引流时注意患者反应，防止窒息。

　　8。气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的患者应及时吸痰。

　　9。对于痰液粘稠的患者：

　　⑴应保证充足的饮水量。如果患者没有心、肾功能障碍，每日饮水量应在1500毫升以上。

　　⑵ 按照医生的指示使用超声波雾化吸入或蒸汽吸入。

　　痛

　　【释义】

　　个人经历或描述了严重不适的感觉。

　　【基础】

　　患者抱怨疼痛或不适，可能伴有痛苦的表情、不安、活动受限或保护性姿势。

　　【相关因素】

　　1。与组织损伤有关。

　　2。与组织炎症有关。

　　3。与组织缺血、缺氧有关。

　　4。与姿势不适有关。

　　5。与卧床时间过长有关。

　　6。与局部压力有关。

　　7。与化学刺激有关。

　　8。与晚期癌症有关。

　　【预期进球】

　　1。抱怨疼痛被消除或减轻。

　　2。能够采用有效的方法消除或减轻疼痛。

　　【护理措施】

　　1。观察并记录疼痛的性质、程度、时间、发作方式、伴随症状及诱发因素。

　　2。按照医生的指示给予镇痛药物，并观察并记录药物的效果。

　　3。将姿势调整到舒适的位置。

　　4。局部炎症治疗，如冷敷、针灸、换药等

　　5。指导患者及家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。

　　6。精神安慰和心理疏导。

　　7。指导患者进行放松疗法。

　　体温升高

　　【释义】

　　体温高于正常范围。

　　【基础】

　　体温高于正常范围，患者主诉发烧、不适。

　　【相关因素】

　　1。与感染有关。

　　2。与无菌组织损伤有关。

　　3。与某些疾病有关，如恶性肿瘤、结缔组织病、过敏性疾病、内分泌代谢紊乱、免疫缺陷等。

　　4。与体温调节中枢功能失调有关。

　　注意：当某些患者体温升高的原因不明时，最好不要使用此诊断。建议根据发烧对其他功能影响的反应来确定护理诊断的名称，例如无法移动、自我护理（清洁、洗澡和如厕）障碍、“体温升高”等被列为相关因素。

　　【预期进球】

　　1。体温不超过38.5℃。

　　2。患者报告舒适度增加。

　　【护理措施】

　　1。卧床休息。

　　2。定期测量并记录体温。

　　3。保持室内通风，室温18~22℃，湿度50~70%。

　　4。提供清淡、易消化、高热量、高蛋白、富含维生素的流质或半流质饮食。

　　5。鼓励患者多喝水或饮料。

　　6。当体温超过38.5℃时，根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷、酒精擦浴、冰水灌肠、小儿75%阿那嗪溶液滴鼻等。降温后半小时测量一次体温。

　　7。保持口腔清洁，嘴唇干燥时涂上石蜡油或润唇膏。

　　8。出汗后及时更换衣服，以免影响身体散热。

　　9。衣服和被子要适当，以免影响身体散热。

　　10。按照医生指导给予补液、抗生素、退热药，观察并记录降温效果。

　　11。给高烧患者吸氧。

　　便秘

　　【释义】

　　个体排便次数减少，粪便干硬，排便困难。

　　【基础】

　　1。大便次数很少。

　　2。粪便又干又硬。

　　3。左下腹可触及肿块。

　　4。排便时感到紧张和疼痛。

　　【相关因素】

　　1。与液体摄入不足有关。

　　2。与纤维摄入不足有关。

　　3。与长期卧床有关。

　　4。与排便环境有关。

　　5。与直肠附近的疼痛性疾病有关。

　　6。与长期服用泻药有关。

　　【预期进球】

　　1。主诉便秘症状减轻或消失。

　　2。养成规律排便的习惯。

　　【护理措施】

　　1。增加饮食中的纤维含量并补充足够的水。

　　2。指导患者在病情允许的范围内适当活动。

　　3。为卧床患者创造良好的排便环境。

　　4。教导并督促患者顺肠道蠕动方向进行腹部按摩。

　　5。冠心病、高血压、肝硬化患者应避免用力排便。

　　6。嘱患者生活规律，避免自觉抑制排便。

　　7。指导患者养成定时排便的良好习惯。

　　8。对于患有直肠疼痛性疾病的患者，可在排便前坐浴15分钟，或在肛门处涂抹润滑剂。排便后使用柔软的卫生纸，保持肛周皮肤清洁。

　　9。按照医生的指示使用泻药和软化剂，必要时使用低压灌肠。

　　营养

　　【释义】

　　个体处于营养摄入无法满足身体需要的状态。

　　【基础】

　　1。重量比标准重量轻20%以上。（男性标准体重=身高-100，女性标准体重=身高-105）。

　　2。食物摄入绝对不足或相对不足会导致储存障碍。

　　3。三头肌皮褶厚度和中上臂围均小于正常值的60%。

　　4。血清白蛋白、血红蛋白和血清铁低于正常值。

　　5。吸收有障碍。

　　【相关因素】

　　1。与身体的新陈代谢率有关。（如高烧、感染、烧伤、癌症、甲亢等）。根据个人情况，可以直接写成与高烧（和感染）有关。

　　2．以及营养吸收障碍，例如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征以及胃肠道手术后。

　　3．与进食困难有关，如咀嚼困难、吞咽困难、味觉改变、口腔溃疡形成、进食后立即有饱腹感（可具体写为与咀嚼困难有关；与吞咽困难有关）。

　　4。与缺乏适当营养知识有关。

　　5．与食欲不振有关，例如当身体感到疼痛、焦虑、抑郁、悲伤或其他不适时

　　6．与日偏食有关。

　　7。与节食或神经性厌食症有关。

　　8。与怀孕、哺乳期、青春期等身体对营养需求的增加有关（妊娠相关、哺乳相关）。

　　【预期进球】

　　1。能够说出营养缺乏的原因。

　　2。摄入充足的营养素。

　　3。营养状况已恢复，如＿＿所示。

　　【护理措施】

　　1。将患者营养状况的评估结果告知患者及家属。

　　2。与患者和家属讨论营养不良的原因。

　　3。了解患者以往的饮食习惯，包括喜欢的食物、口味、进食时间等

　　4。尽量选择适合患者口味的食物。

　　5。为患者提供干净、清新的就餐环境，清除病房内异味或患者床单上的血迹、排泄物、分泌物等。

　　6。如有必要，协助患者清洁双手和口腔。

　　7。协助病人站起来。身体虚弱者可以将床头抬高，采取半坐位

　　8。病人进食时不要着急。应让患者细嚼慢咽，进食时适当休息。

　　9。吃完饭后不要立即躺下。您应该保持坐姿或半坐姿 15-30 分钟。

　　10。必要时鼓励患者少食多餐。

　　11。根据患者需要设计合理的膳食结构，增加不足营养素的摄入。

　　12。对于疼痛的患者，请遵医嘱在进食前半小时进行止痛。

　　13。对于因恶心而厌食的患者，应遵医嘱在进食前准备冷餐或给予止吐药。

　　14。注意监测患者体重、血红蛋白、白蛋白等指标的变化。

　　15。向患者及其家属推荐食品营养成分表。

　　外伤风险

　　【释义】

　　由于适应和/或防御能力的变化，个体处于脆弱和危险的状态。

　　【相关因素】

　　1。与头晕/眩晕有关。

　　2。与疲劳、无力有关。

　　3。与意识的变化有关。

　　4。与感觉障碍有关，如视力障碍、听力障碍等（与视力障碍有关）。

　　5。与平衡失调有关。

　　6。与身体活动障碍有关。

　　7。这与缺乏防护知识有关。

　　8。与癫痫有关。

　　9。与精神障碍有关。

　　【预期进球】

　　1。患者和家属可以描述潜在的危险因素。

　　2。患者及家属可以为自己和患者做好自我保护和防护措施。

　　3。患者不会发生任何意外。

　　【护理措施】

　　1。向患者详细介绍医院、病房、病房及周边环境，以及如何使用呼叫系统。

　　2。向患者及其家属传授防护知识，避免外伤。

　　3。将患者经常使用的物品放在容易拿取的地方。

　　4。保持病房周围环境明亮、宽敞、无障碍。

　　5。协助患者改变体位、起居、盥洗、饮食、排泄。

　　6。患者下床、上厕所或外出时应有人陪伴和支持。

　　7。对于长期卧床的患者，指导其缓慢改变体位，避免突然改变体位。

　　8。为患者准备手杖、助听器等辅助器具，并指导患者正确使用。

　　9。为病人添加床栏，防止他从床上掉下来。

　　10。对患者使用保护性约束。

　　11。督导协助患者按时服用镇痛药，并注意使用后的效果。

　　12。功能锻炼时，步行、站立练习时间为次/天、分钟/次。

　　13。观察并记录任何类型癫痫的发作和持续时间。

　　14。当患者出现抽搐时，应及时使用牙垫，防止舌头被咬伤。

　　15。当病人出现抽搐时，不要用力按压病人的四肢。

　　废用综合症的风险

　　【释义】

　　由于治疗所需或不可避免的局部或全身不动，患者处于骨骼和肌肉运动系统功能退化的危险状态。如肌肉萎缩、关节僵硬、足下垂等。

　　【相关因素】

　　1。与严重营养不良有关。

　　2。与无法移动有关。

　　3。与长期卧床有关。

　　4。与活动减少有关。

　　5。与缺乏正确的训练有关。

　　6。与瘫痪有关。

　　7。与剧烈疼痛有关。

　　8。与限制活动相关。

　　9。与大面积烧伤（创伤、疤痕）有关。

　　【预期进球】

　　1。患者可以说出不使用的后果。

　　2。患者能够正确使用康复训练器材。

　　3。患者主动进行康复训练。

　　4。患者没有患有废用综合症。

　　【护理措施】

　　1。评估患者骨骼、肌肉和运动系统功能恶化的风险。 2.反复向患者解释废用综合征的不良后果。

　　3。计划患者的活动，直到患者采取主动。

　　4。鼓励并实施患肢主动或被动功能锻炼和按摩治疗。

　　5。经常给患者翻身或变换体位，翻身时注意皮肤状况。

　　6。确保良好的卫生和卫生护理：皮肤、头发、口腔、会阴护理。

　　7。如有必要，按计划提供疼痛控制方法以减轻患者的疼痛。

　　8。经常与患者交谈，帮助患者建立信心，并提供必要的感官刺激。

　　口腔粘膜变化

　　【释义】

　　是指个人的口腔粘膜/组织已受损。

　　【基础】

　　1。口腔粘膜及牙龈、舌面出现糜烂、溃疡、裂纹、出血、充血、水肿、结痂、疱疹等。

　　2。抱怨口腔疼痛和不适。

　　【相关因素】

　　1。与机械性损伤有关（胃管、气管插管、假牙、使用舌钳、张口器）。

　　2。与禁食有关。

　　3。与感染（发烧）有关。

　　4。与唾液分泌减少有关。

　　5。与口呼吸有关。

　　6。与化学损伤（中毒、刺激性药物）有关。

　　7。与头颈部放射治疗有关。

　　【预期进球】

　　1。患者抱怨疼痛（不适）减轻（消失）。

　　2。口腔溃疡（糜烂、炎症）的愈合。

　　3。消除口腔粘膜/组织水肿（出血、结痂、干裂）。

　　4。患者（家属）可以列出2种以上的口腔卫生方法。

　　【护理措施】

　　1。观察并记录患者牙齿、牙龈、口腔粘膜、嘴唇、舌头的情况以及口腔唾液pH值的变化。如有必要，进行咽拭子培养。

　　2。提供口腔清洁护理，改善口腔卫生（指导患者根据病情采取不同的刷牙、清洁、漱口、漱口等方法）。

　　3。对于粘膜溃疡患者，根据唾液的不同pH值，用具有杀菌、抑制细菌、促进组织修复作用的漱口水漱口。

　　4。进食前应用局部麻醉剂和消炎药缓解疼痛。

　　5。提供的食物和饮用水应处于适当的温度，避免过热或过冷的食物。

　　6。向患者介绍口腔保健知识。

　　有口腔粘膜变化的风险

　　【释义】

　　个体存在导致口腔粘膜组织损伤的危险因素。

　　【预期进球】

　　1。患者能积极配合口腔清洁护理。

　　2。患者可以说出两种以上预防口腔粘膜变化的方法。

　　3。患者的口腔粘膜/组织保持正常状态。

　　【护理措施】

　　1。向患者及其家属解释口腔粘膜/组织变化的危险因素。

　　2。详细介绍消除风险因素的有效措施。

　　注：其余内容请参考“口腔粘膜”的护理措施。

　　活动耐力不足

　　【释义】

　　个体没有足够的能量来忍受或完成日常活动。

　　【基础】

　　1。主诉疲劳或虚弱。

　　2。活动后心率或血压反应异常；劳累后不适或呼吸困难。

　　3。心电图的变化反映心律失常或心肌缺血。

　　【相关因素】

　　1。与供氧不足有关的因素：心力衰竭、慢性阻塞性肺病、贫血、心肌梗塞。

　　2。与高代谢相关的因素：严重感染、晚期肿瘤、手术。

　　3。与长期卧床有关。

　　4。与营养不良有关。

　　5。与过度肥胖有关。

　　6。与体质虚弱有关。

　　注意：在陈述该护理诊断时，前两个因素需要具体，例如：活动不耐受：与贫血有关（活动不耐受：与严重感染有关）。

　　【预期进球】

　　活动耐力提高。

　　【护理措施】

　　1。评估患者当前的活动水平：当前的活动和休息模式。

　　2。合理安排活动计划。

　　3。监测患者对活动反应并让患者自行监测的技术：

　　⑴ 测量休息时的脉搏。

　　⑵ 在活动期间和活动结束后立即测量脉搏。

　　⑶ 活动后 3 分钟检查脉搏。

　　⑷在以下情况时告诉患者停止活动并向医护人员报告：

　　活动时脉搏减慢：脉率>112次/分钟，脉搏不规则；

　　活动3分钟后的脉搏频率比休息时的脉搏频率快6倍以上：呼吸困难；胸痛;心悸;活动后感觉疲倦。

　　语言沟通障碍

　　【释义】

　　该人无法与他人正常沟通。

　　【基础】

　　1。说话或发音困难。

　　2。严重口吃。

　　3。听力损失或听力损失。

　　4。无法使用或理解通用语言。

　　【相关因素】

　　1。与脑部疾病有关，如脑肿瘤、脑供血不足、脑外伤、中风等。

　　2。与治疗性失音有关，如气管插管、气管切开、使用呼吸机、全喉切开等。

　　3。与解剖缺陷有关，例如唇裂和腭裂。

　　4。与心理因素和精神障碍有关，如抑郁症、自闭症、神经症、精神分裂症等。

　　5。与文化差异有关，例如使用不同的语言和方言。

　　6。与听力障碍有关。

　　【预期进球】

　　建立有效的沟通方法。

　　【护理措施】

　　1。评估语言沟通障碍的程度。

　　2。确认可用的通讯方式：

　　⑴对于没有精神障碍的患者，可以通过纸笔、图片、肢体语言等进行交流

　　⑵对于精神障碍患者，要多了解患者的心理状况，安慰患者并鼓励患者表达内心的感受，逐步建立起彼此能够理解的沟通方式。

　　焦虑

　　【释义】

　　当存在迫在眉睫的、不明确的、模糊的威胁或危险时患者的心理体验。

　　【基础】

　　1。情绪方面：患者自诉情绪低落、抑郁、预感不幸、紧张、缺乏自信、无助感、无法放松、失控等。临床表现包括烦躁、哭泣、退缩、缺乏动力等。、自责或责备他人等等

　　2。认知方面：可表现为健忘、反省、注意力不集中、对周围环境注意力不集中、思维中断或不愿面对现实等。

　　3。生理方面：可表现为脉搏和呼吸加快、血压升高、面色潮红、手脚湿冷、疲倦无力、口干、头晕、失眠等，也可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等。症状：运动时可能会出现颤抖、肌肉僵硬、烦躁不安等现象。

　　【相关因素】

　　1。与个人健康受到威胁的预感有关。

　　2。与手术/检查有关。

　　3。与诊断不明确（预后不明确）有关。

　　4。与不适应环境有关。

　　5。与失去亲人（离婚）的预感有关。

　　6。与担心社会地位的变化有关（担心职业受到影响）。

　　7。与经济困难有关。

　　8。与被他人的焦虑感感染有关。

　　注意：轻度焦虑可以成功帮助人们适应生活。只有中度以上的焦虑才会对人的正常生活和身体健康产生不同程度的负面影响，因此需要护理协助。

　　【预期进球】

　　1。能够说出应对焦虑的原因和具体的自我表达。

　　2。能够运用有效的方法来应对焦虑。

　　3。焦虑减少了，身心舒适度增加了。

　　【护理措施】

　　1。理解和同情患者的感受，与患者一起分析焦虑的原因和表现，评估焦虑的程度。

　　2。理解患者，耐心倾听患者的诉说。

　　3。让病人踱步或哭泣。

　　4。当患者表现出愤怒时，除了极端行为外，不应施加任何限制。

　　5。针对患者提出的问题提供清晰、有效、积极的信息，建立良好的治疗联系。

　　6。创造一个安静、无刺激的环境。

　　7。限制患者与其他焦虑患者、亲戚和朋友的接触。

　　8。向患者解释焦虑对身心健康和人际关系可能产生的不良影响。

　　9。帮助指导患者及家属进行放松疗法、按摩等

　　10。帮助患者总结以往处理挫折的经验，探索处理挫折的正确方法。

　　11。对患者的合作和进步及时给予认可和鼓励。

　　恐惧

　　【释义】

　　当患者面临特定且明确的威胁或危险时发生的心理体验。

　　【基础】

　　1。自我报告感到恐慌、恐惧和不安。

　　2。哭泣、逃跑、警惕、挑衅行为。

　　3。行动力下降、行为冲动、疑虑增加。

　　4。身体反应可能包括震颤、肌肉紧张、四肢疲劳、心跳加快、血压升高、呼吸急促、皮肤潮红或苍白、出汗过多、注意力分散、易怒、记忆力减退和失眠。多梦、瞳孔散大，严重时可出现晕厥、胃肠功能减退、厌食等。

　　【相关因素】

　　1。患者能够说出恐惧的原因。

　　2。患者能够正确运用相关知识和方法应对恐惧。

　　3。患者的恐惧感减轻，恐惧的行为表现和体征减少。

　　【护理措施】

　　1。了解患者的恐惧，鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听患者恐惧的原因。

　　2。减少和消除引起恐惧的医源性相关因素。

　　3。全面介绍与患者相关的医护人员、卫生员和患者。

　　4。尽量避免患者接触抢救或重症患者

　　5。家属参与、共同努力减轻患者的恐惧心理，如陪伴、转移谈话、适当的按摩等

　　6。儿童患者可以适当要求父母陪同。

　　7。根据患者的兴趣和可能性，鼓励患者参加可以增加舒适度和放松的活动，例如呼吸练习、气功、太极拳、肌肉放松、瑜伽等。

　　8。鼓励患者参加文化活动，看报、听音乐、看电视和下棋。

　　9。对患者的进步及时给予认可和鼓励。

　　注：恐惧和焦虑的区别在于，引起恐惧的威胁更加具体，比如手术、野生动物、黑暗等。当威胁不存在时，恐惧就消失；当威胁不存在时，恐惧就消失了。而焦虑则是一个人因安全保障受到威胁而产生的模糊的担忧和不适感。恐惧和焦虑会产生类似的交感神经反应，如心血管系统兴奋、出汗、颤抖、口干等，但焦虑也会产生副交感神经反应，如胃肠活动增加，而恐惧会导致胃肠活动减少。从行为角度来看，恐惧症患者表现出更高的注意力和警惕性，能够采取措施逃避或攻击彩票威胁的危险；但焦虑的人普遍表现出烦躁不安、失眠、无助感和对形势的模糊认识。，而且想要闪避和主动也不是那么容易的。

　　潜在并发症（PC）

　　【释义】

　　是一些护理人员无法独立预防的生理并发症。这些并发症需要护理人员通过检测及时发现，同时可以运用护理措施和落实医疗指示共同应对。

　　【各系统常见并发症】

　　1。心血管系统常见并发症：

　　心力衰竭、心律失常、心源性休克、心肌梗塞/再梗塞、心脏骤停、出血、栓塞、高血压危象。

　　2。呼吸系统常见并发症：

　　呼吸衰竭、气胸、肺性脑病、咯血/再咯血、窒息、感染。

　　3。消化系统常见并发症：

　　消化道出血、穿孔、肝昏迷、消化道梗阻、电解质紊乱。

　　4。神经系统常见并发症：

　　颅内高压、脑出血、抽搐发作、脑水肿、窒息、感染。

　　5。泌尿系统常见并发症：

　　急性肾功能衰竭、尿潴留、水、电解质和酸碱失衡、感染、出血/再出血。

　　6。生殖系统常见并发症：

　　产前出血、早产、胎儿窘迫、产后出血、妊娠并发高血压综合征、产褥感染。

　　7。血液系统常见并发症：

　　出血、感染、贫血。

　　8。肌肉骨骼系统常见并发症：

　　病理性骨折、废用综合征、下肢静脉血栓、微循环障碍。

　　9。内分泌和免疫系统常见并发症：

　　甲状腺功能亢进危象、低血糖反应、酮症酸中毒、电解质紊乱、低钙血症、过敏反应。

　　10。药物治疗常见并发症：

　　抗凝治疗的副作用、出血、抗肿瘤治疗的副作用、化疗药物的副作用、抗心律失常治疗的副作用、洋地黄中毒。

　　注意：这个协作问题可以用指出相关因素的方式来表述，例如与抗凝治疗相关的出血。

　　11。手术相关常见并发症：

　　切口裂开、切口感染、肺不张、失血/术后休克。

　　【示例】

　　1。潜在并发症：心律失常

　　【护理措施】

　　1。采取检测措施，及时发现心律失常的症状和体征：心率/节律异常；心悸，胸痛，晕厥;低血压。

　　2。及时发现和识别心电图常见心律失常。

　　3。准备急救药品和设备：各种抗心律失常药物、除颤器、心电监护仪等。

　　4。严重心律失常应及时报告医生进行治疗。

　　5。必要时给予氧气。

　　6。监测电解质和氧饱和度。

　　7。监测起搏器和植入式自动心脏除颤器的状况。

　　2。潜在并发症：消化道出血/再出血

　　【护理措施】

　　1。密切观察呕血、黑便的发生（变化），记录其数量和性质。监测脉搏、呼吸、血压、意识等变化。急性出血需要每10-15分钟测量一次。

　　2。绝对卧床休息，减少和消除外界不良刺激。

　　3。正确饮食：

　　⑴对于少量出血，无呕吐，无明显活动性出血临床症状者，可选用温热、凉性、清淡、无刺激性的流食。出血停止后，改为半流质饮食，然后逐渐改为软食，给予丰富易消化的食物，从小食开始，然后改为正常饮食。

　　⑵ 嘱患者不要吃生蔬菜、粗纤维高的蔬菜、刺激性食物和饮料、硬性食物，如浓茶、咖啡等。

　　4。病人吐血或吐黑便后，护士应尽快清除所有血迹，同时安抚、照顾病人，使其保持安静。

　　5。保持静脉通道畅通。

　　6。按照医生的指示使用止血剂或输血。

　　7。将患者置于舒适的位置。

　　8。准备好所有急救药品。

　　3。潜在并发症：妊娠并发高血压综合症

　　【护理措施】

　　1。密切监测血压、尿常规和24小时出入量。 2. 每天监测体重并检测水肿情况，尤其是脚踝、脚趾和面部。

　　3。观察头痛、头晕、呕吐、上腹部不适、眩晕、视力障碍等症状进展情况。

　　4。根据病情安排休息，嘱病人左侧卧。

　　5。注意饮食，吃低盐、高蛋白饮食。

　　6。保持休息环境安静、通风良好。

　　7。监测胎心率变化，观察胎儿是否缺氧。

　　8。关注阴道出血情况，及时发现胎盘早剥等情况。

　　9。按照医嘱及时给予镇静、降压、解痉等药物治疗，并观察并记录临床效果。

　　10。根据患者的兴趣，鼓励患者增加放松活动，如听音乐、看电视、看报纸等。

　　4。潜在并发症：洋地黄中毒

　　【护理措施】

　　1。准确的给药时间和剂量。

　　2。在使用洋地黄之前和之后监测心率和节律。当心率<60次/分钟时，不要给药。

　　3。观察患者的饮食情况以及是否有恶心或色觉异常的情况。

　　4。监测血钾和血药浓度。

　　5。避免与钙剂（可引起洋地黄中毒的因素）同时应用。

　　6。了解患者是否存在以下影响洋地黄用量的因素：肝肾功能减弱；严重心肌损伤；低钾和低镁；缺氧（这种情况下，机体对洋地黄的耐受性较低，容易中毒）。

　　7。如发现各种快、慢心律失常，应立即停用洋地黄。

　　8。指导患者不要补充错过的洋地黄剂量。

　　感染风险

　　【释义】

　　个人面临着容易受到病原体侵害的风险。

　　【相关因素】

　　1。与皮肤损伤有关。

　　2。与静脉留置有关。

　　3。与分泌物排出不畅有关。

　　4。与长期卧床有关。

　　5。与留置导尿术有关。

　　注：“有感染的危险”与“潜在并发症：感染”的根本区别在于：“有感染的危险”属于护理诊断，其相关因素均系护理职责范畴之内，通过采取积极的护理措施，可预防感染发生。

　　【预期目标】

　　1.病人能复述感染的危险因素。

　　2.病人无感染发生。

　　【护理措施】

　　1.严格执行无菌操作技术。

　　2.严格观察与感染相关的早期征象。

　　3.按需要进行保护性隔离。

　　4.限制探视人数。

　　5.鼓励病人进食营养丰富的饮食。

　　6.检测体温每四小时1次。

　　7.加强静脉通道及各种引流管的护理。

　　8.向病人讲解导致感染发生的危险因素，指导病人掌握预防感染的措施。

　　9.按医嘱使用抗生素。

第3篇: 常用护理诊断及措施

　　【定义】

　　由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。

　　【依据】

　　主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。

　　【相关因素】

　　1.与疾病引起的不适有关。如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等;(该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。)

　　2.与焦虑或恐惧有关;

　　3.与环境改变有关;

　　4.与治疗有关;

　　5.与持续输液有关。

　　【预期目标】

　　1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。

　　2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力充沛。

　　【护理措施】

　　1.安排有助于睡眠和休息的环境，如：

　　(1)保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。

　　(2)在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。

　　(3)保持病室内温度适宜，盖被舒适。

　　2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。

　　3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。

　　4.有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。

　　5.提供促进睡眠的措施，如：

　　(1)睡前减少活动量。

　　(2)睡前避免喝咖啡或浓茶水。

　　(3)睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。

　　(4)给予止痛措施和舒适的体位。

　　(5)听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。

　　(6)指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。

　　6.限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。必要时，入睡前把便器放在床旁。

　　7.遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。

　　8.积极实施心理治疗心理护理(参考焦虑、恐惧护理措施)。

护理诊断依据和护理措施——躯体移动障碍

　　躯体移动障碍【定义】

　　个体独立移动躯体的能力受限。

　　【依据】

　　1.不能有目的的移动躯体;

　　2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引，石膏固定。

　　【相关因素】

　　1.与体力和耐力降低有关。

　　2.与疼痛和不是有关。

　　3.与意识障碍有关。

　　4.与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。

　　5.与骨折有关。

　　6.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定(可直接写明与下肢牵引有关)。

　　【预期目标】

　　1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。

　　2.病人不出现不活动的合并症，表现为无褥疮，无血栓性静脉炎，排便正常。

　　3.病人在帮助下可进行活动。

　　4.病人能独立进行躯体活动。

　　【护理措施】

　　1.评估病人躯体移动障碍的程度。

　　2.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。

　　3.指导和鼓励病人最大限度的完成自理活动。

　　4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。

　　5.在移动病人时保证病人安全。

　　6.预防不活动的并发症，如：

　　⑴保持肢体功能位。

　　⑵协助病人经常翻身，更换体位。

　　⑶严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做好肢体按摩。

　　⑷适当使用气圈、气垫等抗压力器材。

　　⑸鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。

　　⑹采用预防便秘的措施(充足的液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂)。

　　7.指导病人及家属出院后的功能锻炼方法，如何使用辅助器材。

护理诊断依据和护理措施——自理缺

　　自理缺陷

　　【定义】

　　个体处于不能独立完成自理活动的状态。

　　【依据】

　　不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。

　　【相关因素】

　　1.与体力或耐力下降有关。

　　2.与意识障碍有关。

　　3.与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。

　　4.与骨折有关。

　　5.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定。

　　6.与卧床有关。

　　7.与精神障碍有关。

　　【预期目标】

　　1.病人能够安全地进行自理活动。

　　2.病人能恢复到原来的生活自理水平。

　　3.病人卧床期间生活需要能够得到满足。

　　4.病人能够达到最佳的自理水平。

　　【护理措施】

　　1.评估病人的自理能力。

　　2.备呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。

　　3.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次(夏天每日一次)。

　　4.提供病人适合就餐的体位。

　　5.保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力。

　　6.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。

　　7.鼓励病人逐步完成各项自理活动。

　　护理诊断依据和护理措施——皮肤受损

　　皮肤受损

　　【定义】

　　个体的皮肤已有损伤。

　　【依据】

　　1.表皮受损：擦伤、抓伤。Ⅰ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。

　　2.皮肤全层受损：Ⅱ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。

　　【相关因素】

　　1.与损伤有关(外伤、烧伤、烫伤、冻伤)。

　　2.与局部持续受压有关(截瘫、牵引。固定、长期卧床)(如可写为与长期卧床有关)。

　　3.与皮肤脆弱有关(高龄人、新生皮肤)。

　　4.与皮肤营养不良有关(血栓病、静脉曲张、糖尿病)。

　　5.与体液刺激有关(尿液、肠液、渗出液、汗液)(可直接写为与漏出肠液刺激有关)。

　　6.与皮肤水肿有关。

　　7.与恶液质有关。

　　8.与放射治疗有关。

　　9.与皮肤感觉障碍有关。

　　10.与瘙痒有关。

　　【预期目标】

　　1.破损皮肤不出现继发感染。

　　2.不出现新的皮肤损伤。

　　3.破损皮肤愈合。

　　4.病人(家属)能复述皮损护理的要点。

　　【护理措施】

　　1.评估、处理并记录皮肤损伤情况(面积、深度、渗出、变化)。

　　2.讲解皮损处护理要点：

　　⑴保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药;

　　⑵出现渗液，疼痛时及时通知护士;

　　⑶关节处皮损需严格限制局部活动。

　　3.预防发生皮损的护理措施：

　　⑴定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出;

　　⑵衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣;

　　⑶指导病人及家属正确使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫;

　　⑷指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划;

　　⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者：

　　①内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗;

　　②增减衣被及时、适宜;

　　③使用中性肥皂，清洗时水温40℃左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉;

　　④严格掌握热水袋、冰袋使用要求。

　　⑹皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁用手抓;

　　⑺向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。

第4篇: 常用护理诊断及措施

　　护理诊断（nursingdiagnosis），是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。

　　护理诊断包括四个基本元素：诊断名称、定义、诊断标准、相关因素。

　　诊断

　　以简明扼要的文字描述护理对象的健康状况（现存或潜在的），它主要以“改变”、“障碍”、“缺失”、“无效”几个特定词语描绘健康状态的变化，但无法表明变化的程度。

　　定义

　　是对名称的一种清晰地，正确的表达。为简单明了地表达诊断的意义及与其他诊断的不同处。

　　标准

　　是作出该诊断的临床判断标准。这些判断标准是一个体征，或是一个症状，或是一群症状及体征，也可能是危险因素，而这些标准是个体或团体主动表达或被观察到的反应。这可以是主观的，也可以是客观的，主观资料、客观资料有主要和次要的两种：主要资料，是诊断缺定时必须出现的；次要资料，是诊断时可能出现的。

　　因素

　　是指临床或个人所造成的健康状态改变或其他问题产生的情况。而这些通常都是“与”护理诊断“有关”的。因人类个体天然的差异性及独特性，相关因素因人因病情不同而不同，相关因素可为病理生理性的（生物的或精神的）、心理上的，与治疗有关的、情境上的（环境或个人的）、成熟上的（即年龄上的）。

　　护理诊断的三种陈述方式：

　　一部陈述

　　只有P，用于健康的护理诊断。

　　（1）现存的：健康资料显示目前存在的健康问题。

　　（2）潜在的：健康资料显示有危害护理对象的因素存在，不采取护理措施将会发生的问题。陈述形式为：“有……危险”。

　　（3）可能的：有可疑的因素存在，但缺乏有力的资料支持，或有关原因不明。陈述形式为：“有……可能”。

　　（4）健康的：是对个体、家庭或社区具有向更高健康水平发展潜能的描述。陈述方式为：“潜在的……增强”，“执行……有效”。

　　二部陈述

　　即PE公式。如皮肤完整性受损：与长期卧床有关。PS用于现存和高危的护理诊断。

　　三部陈述

　　即PES公式：P（problem）问题即护理诊断的名称、E（etiology）病因即相关因素、S（symptomsorsigns）症状和体征包括实验室检查结果。

　　1．意识障碍与脑水肿所致大脑功能受损有关

　　目标：患者意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚。

　　(1)严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，预防消化道出血和脑疝发生。

　　(2)使用气垫床，保持床单整洁、干燥，取平卧位或侧卧位，取下活动性义齿，定时翻身拍背，及时清除口鼻分泌物和吸痰。

　　(3)给予高维生素、高热量饮食、补充足够水分，鼻饲流质者应进行正确的鼻饲流程和管道护理。

　　(4)谵妄躁动者加床栏，必要时适当约束，防止坠床和自伤或伤害他人。

　　2．自理缺陷与医源性限制、偏瘫或共济失调有关。

　　目标：患者能适应自理能力降低的状态，住院期间生活需要得到满足。

　　(1)给病人讲解清洁护理的重要性。

　　(2)做好晨晚间护理：洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背、会阴檫洗、温水泡脚等增加病人舒适感。

　　(3)操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒。

　　(4)保持床单元清洁、干燥。

　　(5)协助进食、穿衣、入厕等生活护理。

　　3．疼痛与颅内压增高、脑膜刺激症或颅内外血管舒缩功能障碍有关。

　　目标：病人能叙述加重或激发头痛的原因并能设法避免；头痛发作次数减少或程度减轻。

　　(1)向病人解释疼痛的原因。

　　(2)提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。

　　(3)安慰病人，消除其紧张情绪，鼓励病人保持最佳心理状态。

　　(4)遵医嘱给予脱水剂和止痛剂，并观察用药后反应

　　(5)做各种操作规程时动作要轻巧，以免加重病人疼痛。

　　(6)指导病人使用放松技术，如：听音乐、分散注意力等。

　　4．营养失调：代于机体需要量与吞咽困难、意识障碍等各种原因导致营养素摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。

　　目标：机体获得足够热量，水电解质和各种营养物质，营养状态改善。

　　(1)协助病人采取舒适的体位，饭前保持心情愉快。

　　(2)选择软饭或半流汁，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。

　　(3)给病人提供充足的进餐时间：喂饭速度要慢，每次喂食量要小，让病人充分咀嚼，吞咽后再继续喂。

　　(4)在进食期间保持安静，避免分散病人注意力。

　　(5)进食时，嘱病人不要说话，以免引起误吸。

　　(6)喂药前，将药片研碎，以利吞咽。

　　(7)准备好吸引器于病人床前，以防误吸。

　　(8)面瘫病人，应将食物放入健侧的舌后方。

　　(9)脑出血恢复期病人，鼓励并协助其自行进食，嘱病人细嚼慢咽，避免误吸。

　　(10)必要时遵医嘱给予鼻饲流质。

　　5．语言沟通障碍与大脑语言中枢功能受损有关。

　　目标：患者能配合进行语言康复训练，语言表达能力逐步恢复正常。

　　(1)给病人解释不能说话的原因。

　　(2)注意保护病人的自尊心，因无法表达自己的需要及感情常使病人十分自卑。

　　(3)与病人交谈时要有耐心，态度要和蔼，创造一个轻松、和谐的气氛，以免病人紧张或急躁。

　　(4)为病人提供安静的交流环境，给病人足够的时间做出反应

　　(5)根据病人的不同情况选用不同的沟通方法，可以使用身体语言，给病人清楚、简单的指导。

　　(6)鼓励病人采取任何方式向工作人员及家属表达自己的需要。

　　(7)可利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。使用一些相应的提示物，如说床时指一下床等等

　　(8)尽量提问一些简单的问题，可以让病人用“是”、“否”或者点头，摇头来回答。利用读唇语获得病人要表达的信息。

　　(9)以轻松的、非指责性的方式为病人提供护理。指出取得的进步，鼓励病人。

　　(10)鼓励家属与病人交流。

　　6．躯体移动障碍与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关。

　　目标：患者能适应卧床状态，配合进行肢体功能康复训练，日常生活活动能力逐渐加强。

　　(1)给病人讲解活动的重要性。

　　(2)保持关节功能位，防止关节变形而失去正常功能。

　　(3)每2h～4h改变一次体位。

　　(4)每日做3-4次四肢的主动和被动活动锻炼。

　　(5)随着病情的稳定和肌张力的增加，逐渐增加肢体活动量。

　　(6)教会病人及家属锻炼和翻身的技巧。

　　(7)脑出血恢复期鼓励并协助病人做渐进性活动：

　　①协助病人在床上慢慢坐起。

　　②坐在床沿摆动腿部数分钟。

　　③下床时，使用辅助器具或由人搀扶。

　　④活动时间要逐渐延长。

　　(8)鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧手臂进行活动，促进功能恢复。

　　(9)加强对病人的保护，下床活动初期需有人陪伴，防止损伤。

　　7.吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关。

　　目标：患者能掌握正确进食方式，不发生误吸，吞咽功能恢复正常。

　　措施：（1）评估吞咽障碍的程度。

　　（2）饮食护理：选择软饭，糊状或半流食物，避免粗糙干硬，刺激性食物。少量多餐，提供充分进食时间，进食后保持坐立位30-60min。必要时给予鼻饲。

　　（3）防止窒息：避免分散注意力，不用吸水管，床旁备吸引装置，及时清除口鼻腔分泌物或呕吐物，保持呼吸道通畅。

　　8．有受伤的危险与意识模糊、肌无力、感觉缺失、大脑功能受损有关。

　　目标：患者能描述导致受伤的原因，并采取积极应对措施，不发生受伤。

　　(1)平卧位，头偏向一侧，每2～4h更换一次体位，每次改变体位时需监测血压、心率。

　　(2)保持呼吸道通畅，鼓励病人深呼吸和有效的咳嗽，必要时吸痰及提供呼吸支持。

　　(3)避免增加颅内压如保持情绪稳定，防止便秘。

　　(4)急性期限制病人体力活动，病情平稳后根据病人体力逐渐增加活动。

　　(5)观察病人体温，高热时给予降温措施。

　　(6)使用气垫床、垫枕以预防皮肤损伤。

　　(7)使用保护性约束，如床档、约束带，以防止病人受伤同时又允许其适当活动。

　　(8)把病人经常使用的物品放在病人伸手可及处，病人活动时适当提供帮助，保持周围环境中无障碍物。

　　9．有误吸的危险与吞咽障碍有关。

　　目标：患者能描述引起误吸的原因并积极应对，不发生误吸。

　　(1)进食时，协助病人采用舒适体位，并将床头轻度抬高。

　　(2)喂饭动作要轻巧，给病人充分吞咽的时间。

　　(3)药物需研碎后再服用，以利吞咽。

　　(4)饭前一小时协助病人排痰，保持呼吸道通畅，防止误吸。

　　(5)指导病人正确使用饮水管，吸水时勿用力过猛，防止呛咳。

　　(6)进食前，床边备好吸引器，如有误吸，及时吸出。

　　(7)严重吞咽困难者，遵医嘱给予鼻饲。

　　10．便秘与长期卧床、肠蠕动减少有关。

　　目标：患者能描述预防便秘的措施，不发生便秘或便秘时得到及时解决。

　　(1)指导病人多食新鲜水果、蔬菜，增加病人食物中的纤维素含量。

　　(2)保证充足的液体入量。鼓励病人多饮水，每天>1500ml。

　　(3)排便时，如果病情允许可以抬高床头，协助病人坐在便盆上排便。

　　(4)排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征发生改变。

　　(5)不习惯床上排便的病人，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由，并在病人排便时用屏风遮挡，信号灯放在伸手易拿到的地方，然后工作人员离开，避免干扰病人。每日顺肠蠕动方向按摩腹部数次，增加肠蠕动，促进排便。

　　(6)在病人病情允许的范围内适当增加活动量。

　　(7)遵医嘱给大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。

　　11．有感染的危险与长期卧床、吞咽功能障碍引起坠积性肺炎、长时间留置导尿管、气管切开有关。

　　目标：患者能描述可能导致感染的原因并积极采取应对措施，不发生感染。

　　(1)进食时协助病人采取舒适的体位。

　　(2)指导卧床病人进行深呼吸，恢复期病人鼓励多活动。

　　(3)注意口腔、会阴部卫生。

　　(4)定时给病人翻身、拍背，由下向上，由外向内，并鼓励咳痰。

　　(5)气管切开处定时换药，严格执行无菌操作。

　　(6)需要导尿者，严格执行无菌操作技术，避免交叉感染、定时夹闭尿管，训练膀胱机能。

　　(7)维持足够的营养、水分和维生素。

　　(8)保持床单位清洁、干燥，减少污染机会。

　　12．有皮肤完整性受损的危险与偏瘫、感觉障碍有关。

　　目标：患者能叙述可能导致皮肤受损或压疮的原因，住院期间不发生压疮。

　　(1)避免局部长期受压，定时翻身。

　　(2)保持皮肤和床单元清洁、干燥，及时更换潮湿的衣服及被褥。

　　(3)有条件时使用安普贴薄膜保护易受压处皮肤。

　　(4)长期卧床的病人使用气垫床。

　　13．体温过高与病毒感染、体温中枢受损有关。

　　目标：体温能得到有效控制，力求降至正常范围。

　　(1)监测体温变化，观察热型。

　　(2)卧床休息，减少机体消耗。

　　(3)高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。生命体征变化，并做好记录。

　　(4)降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单元干燥，注意降温后反应，避免虚脱。

　　(5)降温处理30min后测量体温。

　　(6)补充水分防止脱水，鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食。

　　(7)做好口腔护理。（修订2011-10-3临床护理实践指南第四章症状护理-发热护理）

　　14．排尿异常：尿失禁、尿潴留与排尿功能受损有关。

　　目标：患者留置尿管期间不发生相关并发症，力求排尿功能逐渐恢复正常。

　　(1)留置尿管的病人保持会阴部清洁。

　　(2)病情应许鼓励病人多饮水，每天>2000ml。

　　(3)更换尿袋时，注意无菌操作，保持尿袋位置低于耻骨联合。

　　(4)制定病人排尿时间表，以避免膀胱过度充盈。

　　(5)尿失禁的病人要及时更换尿垫，并清洗会阴，防止皮肤破损。

　　(6)提醒饭后少喝水，睡前先排尿，夜间定时叫醒病人排尿。

　　15．清理呼吸道无效与咳嗽无力及气管分泌物增多有关。

　　目标：病人能有效咳嗽咳痰，及时清除痰液，保持呼吸道通畅。

　　(1)密切观察病情，病人突然出现呼吸困难、躁动不安、心率加快、发绀，应立即吸氧。

　　(2)及时清理呼吸道分泌物，遵医嘱给予雾化吸入。

　　(3)定时翻身、叩背。

　　(4)嘱病人保持安静，以减少氧的消耗。

　　(5)限制探视，减少交叉感染。

　　(6)必要时气管切开，使用人工呼吸机。

　　16．焦虑与担心预后有关。

　　目标：患者住院期间情绪稳定，能采取有效方法应对或缓解焦虑。

　　(1)认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。

　　(2)主动向病人介绍环境，消除病人的陌生和紧张感。

　　(3)耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。

　　(4)使病人感到安全，必要时陪伴病人。

　　(5)经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，鼓励病人当产生焦虑时告诉工作人员。

　　(6)通过连续性护理与病人建立良好的护患关系。

　　(7)说话速度要慢，语调要平静，尽量解答病人提出的问题。

　　(8)保持环境安静，避免让其他焦虑病人接触

　　(9)指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等。

　　17．知识缺乏缺乏与疾病相关知识

　　目标：患者能描述疾病相关知识

　　(1)通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑给予解释或指导。

　　(2)运用通俗易懂的语言向病人介绍病程及治疗。

　　(3)定时发放健康教育处方。提供适合病人所需的学习材料。

　　(4)鼓励病人提出问题，耐心给予解答。

　　18.有废用综合征的危险：与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。

　　目标：患者不发生肢体挛缩畸形等并发症。

　　(1)早起康复干预：脑梗死只要意识清楚，生命体征平稳，病情不再发展48小时后即可进行。脑出血可在病后10-14天开始。（重视患侧刺激和保护，保持良好的肢体位置，翻身和床上运动训练。

　　(2)恢复期康复训练

　　(3)综合康复治疗：针灸、理疗、按摩等。

第5篇: 常用护理诊断及措施

　　主要护理诊断及措施：

　　1、气体交换受损：与咳嗽、咯血有关

　　护理措施：

　　（1）置患者于半卧位或抬高床头，安静休息，减少氧的消耗。

　　（2）给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧。

　　（3）按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症，促进气体交换，并观察药物疗效。

　　2、清理呼吸道低效：与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。

　　（1）保持室内适当的温度和湿度，鼓励患者多饮水，防止痰液黏稠不易咳出。

　　（2）帮助患者翻身、拍背，方法为：五指并拢、稍向内合掌成空心状，由下向上，由外向内地轻叩背部，以利分泌物排出。也可进行体位引流。

　　（3）给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出，必要时及时吸痰，保持呼吸道通畅。

　　3、体温过高：与免疫力低下及肺部感染有关

　　护理措施：

　　（1）保持室内空气清新，定时开窗通风，每天两次紫外线消毒。卧床休息、限制活动量、减少机体消耗。

　　（2）高热期间给予清淡、易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水，每日饮水量不低于3000ml。

　　（3）密切观察体温的变化，体温高达39.0oC时，，给予冰块物理降温，降温时注意保暖、防虚脱、保持皮肤清洁干燥、及时更衣、更换床单被套等。

　　（4）遵医嘱使用抗菌药物，合理安排抗生素输注顺序，保证一定的血药浓度。

　　（5）使用升白细胞药物时应将药物4℃冰箱保存，抽取剂量准确，防止药液浪费，使用后应注意定期观察血象的变化。

　　4、有出血加重的危险：与血小板降低有关

　　护理措施：

　　（1）经常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑，注意观察有无鼻出血、血尿及大便颜色的变化。

　　（2）抽血时，止血带禁忌绷扎太久，以免引起皮肤粘膜出血点的出现。

　　（3）避免外伤，各种处置及操作时动作轻柔，禁用热敷和乙醇擦浴，避免肌注，减少静脉穿刺。

　　（4）饮食质地柔软，禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、给予口腔护理，避免刺激、摩擦皮肤、衣着松软、毛巾柔软，保持鼻腔湿润，防干燥出血。

　　5、舒适度改变：与胸闷伴咳嗽、咯血有关

　　护理措施：

　　（1）咯血后及时漱口，嘱患者勿将血液咽下。

　　（2）胸闷气喘时给予低流量氧气吸入3-5L/分，必要时可高流量面罩吸氧7-9L/分，端坐卧位，指导家属为患者进行背部叩击，加速痰液的排出。遵医嘱正确及时为患者雾化及吸痰。

　　（3）细心倾听患者述说不舒适的原因，帮助患者分析问题，减轻痛苦。

　　6、活动无耐力：与长期卧床、贫血、发热有关

　　护理措施：

　　（1）指导患者定时翻身，下床活动一定要有人搀扶，防止体位性低血压。

　　（2）创造一个良好的进食环境，保证食物的色、香、味，以增进病人的食欲。对病人及家属讲解保持充足摄入量的重要性，鼓励病人多进食。给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡

　　易消化的饮食，

　　（3）遵医嘱给予营养药物应用。

　　7、电解质紊乱：与长期纳差，发热出汗过多及使用两性霉素B有关

　　护理措施：

　　（1）定期化验肾功能+电解质，监测肌酐、血清钾、血清钙的变化。K+较低时，遵医嘱给予口服补达秀等，或者缓慢静脉泵入氯化钾溶液。

　　（2）定时记录尿液的量及颜色，见尿补钾。

　　8、导管相关性感染

　　护理措施：

　　（1）患者血小板较低的情况下，定时用生理盐水对患者CVC导管进行冲管。

　　（2）严密观察穿刺处皮肤有无红肿热痛感染现象，有无脓性分泌物，若观察穿刺部位有渗血或患者出汗较多敷料潮湿发生卷边、脱开等情况时，应及时更换敷贴，保持局部皮肤干燥，减少感染的发生。

　　（3）每次更换敷贴时应彻底洗手，戴口罩、帽子，严格消毒皮肤，按常规用碘伏消毒穿刺点及其周围皮肤6-10cm，无菌敷料覆盖。

　　（4）若有导管堵塞时，可用生理盐水反复脉冲式注射直至完全通畅，必要时可采用尿激酶溶栓处理。

　　9、睡眠形态紊乱：与肺部感染引起的胸闷伴咳嗽、咯血有关

　　护理措施：

　　（1）建立良好的休息环境，及时熄灯，避免噪音（不要超过30分贝），为患者创造安静舒适的氛围。

　　（2）夜间查房时，除了必要的操作外，尽量不要干扰病人的睡眠。

　　（3）减少探视，限制陪护，及时清除无关人员，督促患者早点入睡。

　　（4）积极治疗肺部感染。

　　10、皮肤完整性受损：与长期卧床生活无法自理有关

　　护理措施：

　　（1）卧床休息，严密观察双下肢水肿的范围、程度等。

　　（2）严密监测电解质的变化，保持水、电解质、酸碱平衡。

　　（3）胸闷、气喘时给予吸氧，端坐卧位，遵医嘱强心、利尿等治疗。

　　（4）定时检查身体各处受压部位（尤其是坐骨结节）的皮肤是否红肿、疼痛，如有以上症状，立即用胶原蛋白材料覆盖，臀部垫以软枕，防止继续受压。

　　（5）建立压疮评估单，定期进行压疮评估，并采取相关措施，防止压疮的进一步发生。

　　11、营养失调：低于机体需要量，与长期发热消耗增加有关

　　护理措施：

　　（1）争取每天测量体重，遵医嘱定期检测血清白蛋白、血红蛋白、肌酐等水平，以了解患者的营养状况。

　　（2）鼓励患者进高蛋白、高热量、高维生素饮食，指导家属为患者准备可口的食物，必要时请营养师共同制定饮食计划。

　　（3）遵医嘱经静脉输注营养物质。

　　（4）为患者创造良好的进食环境，保证室内空气清新，减少环境中的不良刺激，包括视觉、听觉、嗅觉。

　　（5）患者如果出现口腔炎或口腔疼痛时，应指导患者勿食过硬过热的食物，避免刺激性强的调味品或饮料。

　　12、知识缺乏：病人及家属对相关疾病不了解

　　护理措施：

　　（1）关心体贴患者，耐心与患者交谈，通过交谈了解患者对疾病的认识程度（

　　（2）采用多种形式向患者及家属进行疾病相关知识的宣教。

　　（3）创造一个相互尊重、和谐信任的氛围，认真倾听患者的述说，并认真解答，鼓励患者及家属自学有关疾病的知识。

　　（4）请患有相同疾病且恢复良好的患者进行现身说法，帮助患者树立战胜疾病的信心。

　　13、口腔黏膜受损：：与机体抵抗力降低有关

　　护理措施：

　　(1)保持口腔清洁，三餐后及临睡前漱口。

　　(2)嘱病人不要进过热食物，勿进对口腔黏膜有刺激的食物。

　　(3)进软食，禁辛辣、油炸之食、禁刷牙、给予口腔护理。

　　14、排尿异常：与血容量不足，肾血管损伤有关

　　护理措施：

　　（1）定期检查肾功电解质。

　　（2）定时记录尿液的量及颜色，准确记录24小时出入水量。

　　（3）遵医嘱给予碳酸氢钠静脉滴注及利尿药物应用。

　　15、心输出量减少：与体液过多，电解质紊乱有关

　　护理措施：

　　（1）必要时吸氧，限制活动，减少耗氧量。

　　（2）适当限制液体入量。

　　（3）遵医嘱给药，纠正电解质紊乱。

　　（4）遵医嘱使用加强心肌收缩力的药物，并注意用药反应。

　　16、预感性悲哀：与疾病久治不愈有关

　　护理措施：

　　（1）安慰和鼓励病人，与病人谈心，了解其心理变化。

　　（2）向病人讲述有关疾病方面的知识

　　（3）指导病人按时用药，并注意观察药物不良反应，使病人产生安全感，信赖感，以达到最佳心理状态。

　　17、自尊紊乱：与患者长期卧床，身体功能丧失有关

　　护理措施：

　　（1）与病人多谈心，找出自尊紊乱的原因。与病人共同探讨减少这些顾虑的方法。

　　（2）鼓励病人正确面对疾病，消除悲观情绪，积极配合治疗。

　　（3）安排同类病人之间进行交流，共同承担对疾病的感受。

　　（4）帮助病人争取家庭与社会的经济支持。

　　18、焦虑：与治疗费用高、预后不清楚及新农合报销事项不了解

　　护理措施：

　　（1）向患者及家属讲解白血病相关知识及配合事项，鼓励病人提出问题，耐心给予解答；

　　（2）关心体贴患者，耐心与患者交谈，通过交谈了解患者对疾病、生活的顾虑。

　　（3）学会采用量表对患者进行焦虑或抑郁的评估。

　　（4）讲解M2目前治疗预后新进展，鼓励病人提出问题，耐心给予解答。

　　（5）讲解新农合报销政策，并提供帮助。

　　19,、化疗药物的不良反应

　　护理措施：

　　（1）选择合适进餐时间，可少食多餐，减轻胃肠道反应。

　　（2）避免在化疗前后两小时内进食，当出现恶心呕吐时，暂停进食，遵医嘱给予止吐碱化尿液等药物，减慢化疗药物的滴速。

　　（3）定期监测生化、肝、肾功能，多饮水，多排尿，1-2L/d。

　　20、潜在并发症：有加重出血的危险，与血小板减低有关

　　护理措施：

　　（1）病情观察：注意观察病人出血发生的部位、发展，及时发现新的出血、重症出血。结合相关辅助检查结果，做出正确判断，防止自发性出血（颅内），高热可增加病人出血的危险。

　　（2）一般护理：①减少活动。血小板﹤20×109/L，须绝对卧床休息，②协助做好各种生活护理，勤剪指甲等。③各项护理操作轻柔。减少注射次数，避免用力拍打，止血带过紧和时间过长，拔针后适当延长按压时间。④皮下注射及采血后局部按压时间要长，有硬结、淤血可用喜疗妥局部涂敷每日2-3次。⑤防止鼻出血，室内空气湿润，避免用手捂鼻。少量出血时可用1%肾腺填塞，并局部冷敷。⑥防止口腔、牙龈出血，忌剔牙，食煎炸、带刺质硬食物。⑦颅内出血的预防：病人突然出现头痛、视力模糊、呼吸急促，提示有颅内出血，预防性输注血小板，一旦发生，及时与医生联系，并做好相关急救工作。⑧给予患者流质或者半流质饮食，保持患者大便通畅，防止大便干结引起出血不止，必要时给予开塞露灌肠。

　　21、潜在并发症：有窒息的危险，与咯血有关

　　护理措施：

　　（1）心理安慰

　　（2）安静休息宜卧床休息，保持安静。

　　（3）药物应用

　　止血药物：咯血量较大者常用脑垂体后叶素5～10U加入10%葡萄糖液40ml缓慢静脉推注，或继续用脑垂体后叶素10～0U加入10%葡萄糖液250ml静脉滴注。该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用，因此冠心病、高血压及妊娠者禁用。注意观察用药不良反应。

　　镇静剂：对烦躁不安者常用镇静剂，如地西泮5～10mg肌注。，禁用吗啡、派替定，以免抑制呼吸。

　　镇咳剂：大咯血伴剧烈咳嗽时用可待因口服或皮下注射，年老体弱、肺功能不全者慎用。

　　（4）饮食大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。

　　（5）窒息的预防及抢救配合应向病人说明咯血时不要屏气，否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞。应尽量将血轻轻咯出，以防窒息。准备好抢救用品。密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。一旦出现窒息，立即置病人于头低足高位，轻拍背部以利血块排出；或迅速用负压机械吸引，以清除呼吸道内积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。同时仍需密切观察病情变化，警惕再窒息的可能。

第6篇: 常用护理诊断及措施

　　1．意识障碍与脑水肿所致大脑功能受损有关

　　目标：患者意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚。

　　(1)严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，预防消化道出血和脑疝发生。

　　(2)使用气垫床，保持床单整洁、干燥，取平卧位或侧卧位，取下活动性义齿，定时翻身拍背，及时清除口鼻分泌物和吸痰。

　　(3)给予高维生素、高热量饮食、补充足够水分，鼻饲流质者应进行正确的鼻饲流程和管道护理。

　　(4)谵妄躁动者加床栏，必要时适当约束，防止坠床和自伤或伤害他人。

　　2．自理缺陷与医源性限制、偏瘫或共济失调有关。

　　目标：患者能适应自理能力降低的状态，住院期间生活需要得到满足。

　　(1)给病人讲解清洁护理的重要性。

　　(2)做好晨晚间护理：洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背、会阴檫洗、温水泡脚等增加病人舒适感。

　　(3)操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒。

　　(4)保持床单元清洁、干燥。

　　(5)协助进食、穿衣、入厕等生活护理。

　　3．疼痛与颅内压增高、脑膜刺激症或颅内外血管舒缩功能障碍有关。

　　目标：病人能叙述加重或激发头痛的原因并能设法避免；头痛发作次数减少或程度减轻。

　　(1)向病人解释疼痛的原因。

　　(2)提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。

　　(3)安慰病人，消除其紧张情绪，鼓励病人保持最佳心理状态。

　　(4)遵医嘱给予脱水剂和止痛剂，并观察用药后反应

　　(5)做各种操作规程时动作要轻巧，以免加重病人疼痛。

　　(6)指导病人使用放松技术，如：听音乐、分散注意力等。

　　4．营养失调：代于机体需要量与吞咽困难、意识障碍等各种原因导致营养素摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。

　　目标：机体获得足够热量，水电解质和各种营养物质，营养状态改善。

　　(1)协助病人采取舒适的体位，饭前保持心情愉快。

　　(2)选择软饭或半流汁，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。

　　(3)给病人提供充足的进餐时间：喂饭速度要慢，每次喂食量要小，让病人充分咀嚼，吞咽后再继续喂。

　　(4)在进食期间保持安静，避免分散病人注意力。

　　(5)进食时，嘱病人不要说话，以免引起误吸。

　　(6)喂药前，将药片研碎，以利吞咽。

　　(7)准备好吸引器于病人床前，以防误吸。

　　(8)面瘫病人，应将食物放入健侧的舌后方。

　　(9)脑出血恢复期病人，鼓励并协助其自行进食，嘱病人细嚼慢咽，避免误吸。

　　(10)必要时遵医嘱给予鼻饲流质。

　　5．语言沟通障碍与大脑语言中枢功能受损有关。

　　目标：患者能配合进行语言康复训练，语言表达能力逐步恢复正常。

　　(1)给病人解释不能说话的原因。

　　(2)注意保护病人的自尊心，因无法表达自己的需要及感情常使病人十分自卑。

　　(3)与病人交谈时要有耐心，态度要和蔼，创造一个轻松、和谐的气氛，以免病人紧张或急躁。

　　(4)为病人提供安静的交流环境，给病人足够的时间做出反应

　　(5)根据病人的不同情况选用不同的沟通方法，可以使用身体语言，给病人清楚、简单的指导。

　　(6)鼓励病人采取任何方式向工作人员及家属表达自己的需要。

　　(7)可利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。使用一些相应的提示物，如说床时指一下床等等

　　(8)尽量提问一些简单的问题，可以让病人用“是”、“否”或者点头，摇头来回答。利用读唇语获得病人要表达的信息。

　　(9)以轻松的、非指责性的方式为病人提供护理。指出取得的进步，鼓励病人。

　　(10)鼓励家属与病人交流。

　　6．躯体移动障碍与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关。

　　目标：患者能适应卧床状态，配合进行肢体功能康复训练，日常生活活动能力逐渐加强。

　　(1)给病人讲解活动的重要性。

　　(2)保持关节功能位，防止关节变形而失去正常功能。

　　(3)每2h～4h改变一次体位。

　　(4)每日做3-4次四肢的主动和被动活动锻炼。

　　(5)随着病情的稳定和肌张力的增加，逐渐增加肢体活动量。

　　(6)教会病人及家属锻炼和翻身的技巧。

　　(7)脑出血恢复期鼓励并协助病人做渐进性活动：

　　①协助病人在床上慢慢坐起。

　　②坐在床沿摆动腿部数分钟。

　　③下床时，使用辅助器具或由人搀扶。

　　④活动时间要逐渐延长。

　　(8)鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧手臂进行活动，促进功能恢复。

　　(9)加强对病人的保护，下床活动初期需有人陪伴，防止损伤。

　　7.吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关。

　　目标：患者能掌握正确进食方式，不发生误吸，吞咽功能恢复正常。

　　措施：（1）评估吞咽障碍的程度。

　　（3）防止窒息：避免分散注意力，不用吸水管，床旁备吸引装置，及时清除口鼻腔分泌物或呕吐物，保持呼吸道通畅。

　　8．有受伤的危险与意识模糊、肌无力、感觉缺失、大脑功能受损有关。目标：患者能描述导致受伤的原因，并采取积极应对措施，不发生受伤。

　　(1)平卧位，头偏向一侧，每2～4h更换一次体位，每次改变体位时需监测血压、心率。

　　(2)保持呼吸道通畅，鼓励病人深呼吸和有效的咳嗽，必要时吸痰及提供呼吸支持。

　　(3)避免增加颅内压如保持情绪稳定，防止便秘。

　　(4)急性期限制病人体力活动，病情平稳后根据病人体力逐渐增加活动。

　　(5)观察病人体温，高热时给予降温措施。

　　(6)使用气垫床、垫枕以预防皮肤损伤。

　　(7)使用保护性约束，如床档、约束带，以防止病人受伤同时又允许其适当活动。

　　(8)把病人经常使用的物品放在病人伸手可及处，病人活动时适当提供帮助，保持周围环境中无障碍物。

　　9．有误吸的危险与吞咽障碍有关。

　　目标：患者能描述引起误吸的原因并积极应对，不发生误吸。

　　(1)进食时，协助病人采用舒适体位，并将床头轻度抬高。

　　(2)喂饭动作要轻巧，给病人充分吞咽的时间。

　　(3)药物需研碎后再服用，以利吞咽。

　　(4)饭前一小时协助病人排痰，保持呼吸道通畅，防止误吸。

　　(5)指导病人正确使用饮水管，吸水时勿用力过猛，防止呛咳。

　　(6)进食前，床边备好吸引器，如有误吸，及时吸出。

　　(7)严重吞咽困难者，遵医嘱给予鼻饲。

　　10．便秘与长期卧床、肠蠕动减少有关。

　　目标：患者能描述预防便秘的措施，不发生便秘或便秘时得到及时解决。

　　(1)指导病人多食新鲜水果、蔬菜，增加病人食物中的纤维素含量。

　　(2)保证充足的液体入量。鼓励病人多饮水，每天>1500ml。

　　(3)排便时，如果病情允许可以抬高床头，协助病人坐在便盆上排便。

　　(4)排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征发生改变。

　　(6)在病人病情允许的范围内适当增加活动量。

　　(7)遵医嘱给大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。

　　11．有感染的危险与长期卧床、吞咽功能障碍引起坠积性肺炎、长时间留置导尿管、气管切开有关。

　　目标：患者能描述可能导致感染的原因并积极采取应对措施，不发生感染。

　　(1)进食时协助病人采取舒适的体位。

　　(2)指导卧床病人进行深呼吸，恢复期病人鼓励多活动。

　　(3)注意口腔、会阴部卫生。

　　(4)定时给病人翻身、拍背，由下向上，由外向内，并鼓励咳痰。

　　(5)气管切开处定时换药，严格执行无菌操作。

　　(6)需要导尿者，严格执行无菌操作技术，避免交叉感染、定时夹闭尿管，训

　　练膀胱机能。

　　(7)维持足够的营养、水分和维生素。

　　(8)保持床单位清洁、干燥，减少污染机会。

　　12．有皮肤完整性受损的危险与偏瘫、感觉障碍有关。

　　目标：患者能叙述可能导致皮肤受损或压疮的原因，住院期间不发生压疮。

　　(1)避免局部长期受压，定时翻身。

　　(2)保持皮肤和床单元清洁、干燥，及时更换潮湿的衣服及被褥。

　　(3)有条件时使用安普贴薄膜保护易受压处皮肤。

　　(4)长期卧床的病人使用气垫床。

　　13．体温过高与病毒感染、体温中枢受损有关。

　　目标：体温能得到有效控制，力求降至正常范围。

　　(1)监测体温变化，观察热型。

　　(2)卧床休息，减少机体消耗。

　　(3)高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。生命体征变化，并做好记录。

　　(4)降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单元干燥，注意降温后反应，避免虚脱。

　　(5)降温处理30min后测量体温。

　　(6)补充水分防止脱水，鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食。

　　(7)做好口腔护理。（修订2011-10-3临床护理实践指南第四章症状护理-发热护理）

　　14．排尿异常：尿失禁、尿潴留与排尿功能受损有关。

　　目标：患者留置尿管期间不发生相关并发症，力求排尿功能逐渐恢复正常。

　　(1)留置尿管的病人保持会阴部清洁。

　　(2)病情应许鼓励病人多饮水，每天>2000ml。

　　(3)更换尿袋时，注意无菌操作，保持尿袋位置低于耻骨联合。

　　(4)制定病人排尿时间表，以避免膀胱过度充盈。

　　(5)尿失禁的病人要及时更换尿垫，并清洗会阴，防止皮肤破损。

　　(6)提醒饭后少喝水，睡前先排尿，夜间定时叫醒病人排尿。

　　15．清理呼吸道无效与咳嗽无力及气管分泌物增多有关。

　　目标：病人能有效咳嗽咳痰，及时清除痰液，保持呼吸道通畅。

　　(1)密切观察病情，病人突然出现呼吸困难、躁动不安、心率加快、发绀，应立即吸氧。

　　(2)及时清理呼吸道分泌物，遵医嘱给予雾化吸入。

　　(3)定时翻身、叩背。

　　(4)嘱病人保持安静，以减少氧的消耗。

　　(5)限制探视，减少交叉感染。

　　(6)必要时气管切开，使用人工呼吸机。

　　16．焦虑与担心预后有关。

　　目标：患者住院期间情绪稳定，能采取有效方法应对或缓解焦虑。

　　(1)认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。

　　(2)主动向病人介绍环境，消除病人的陌生和紧张感。

　　(3)耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。

　　(4)使病人感到安全，必要时陪伴病人。

　　(5)经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，鼓励病人当产生焦虑时告诉工作人员。

　　(6)通过连续性护理与病人建立良好的护患关系。

　　(7)说话速度要慢，语调要平静，尽量解答病人提出的问题。

　　(8)保持环境安静，避免让其他焦虑病人接触

　　(9)指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等。

　　17．知识缺乏缺乏与疾病相关知识

　　目标：患者能描述疾病相关知识

　　(1)通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑给予解释或指导。

　　(2)运用通俗易懂的语言向病人介绍病程及治疗。

　　(3)定时发放健康教育处方。提供适合病人所需的学习材料。

　　(4)鼓励病人提出问题，耐心给予解答。

　　18.有废用综合征的危险：与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。

　　目标：患者不发生肢体挛缩畸形等并发症。

　　(1)早起康复干预：脑梗死只要意识清楚，生命体征平稳，病情不再发展48

　　小时后即可进行。脑出血可在病后10-14天开始。（重视患侧刺激和保护，保持良好的肢体位置，翻身和床上运动训练。

　　(2)恢复期康复训练

　　(3)综合康复治疗：针灸、理疗、按摩等。

第7篇: 常用护理诊断及措施

　　1．意识障碍与脑水肿所致大脑功能受损有关

　　目标：患者意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚。

　　(1)严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，预防消化道出血和脑疝发生。

　　(2)使用气垫床，保持床单整洁、干燥，取平卧位或侧卧位，取下活动性义齿，定时翻身拍背，及时清除口鼻分泌物和吸痰。

　　(3)给予高维生素、高热量饮食、补充足够水分，鼻饲流质者应进行正确的鼻饲流程和管道护理。

　　(4)谵妄躁动者加床栏，必要时适当约束，防止坠床和自伤或伤害他人。

　　2．自理缺陷与医源性限制、偏瘫或共济失调有关。

　　目标：患者能适应自理能力降低的状态，住院期间生活需要得到满足。

　　(1)给病人讲解清洁护理的重要性。

　　(2)做好晨晚间护理：洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背、会阴檫洗、温水泡脚等增加病人舒适感。

　　(3)操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒。

　　(4)保持床单元清洁、干燥。

　　(5)协助进食、穿衣、入厕等生活护理。

　　3．疼痛与颅内压增高、脑膜刺激症或颅内外血管舒缩功能障碍有关。

　　目标：病人能叙述加重或激发头痛的原因并能设法避免；头痛发作次数减少或程度减轻。

　　(1)向病人解释疼痛的原因。

　　(2)提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。

　　(3)安慰病人，消除其紧张情绪，鼓励病人保持最佳心理状态。

　　(4)遵医嘱给予脱水剂和止痛剂，并观察用药后反应

　　(5)做各种操作规程时动作要轻巧，以免加重病人疼痛。

　　(6)指导病人使用放松技术，如：听音乐、分散注意力等。

　　4．营养失调：代于机体需要量与吞咽困难、意识障碍等各种原因导致营养素摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。

　　目标：机体获得足够热量，水电解质和各种营养物质，营养状态改善。

　　(1)协助病人采取舒适的体位，饭前保持心情愉快。

　　(2)选择软饭或半流汁，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。

　　(3)给病人提供充足的进餐时间：喂饭速度要慢，每次喂食量要小，让病人充分咀嚼，吞咽后再继续喂。

　　(4)在进食期间保持安静，避免分散病人注意力。

　　(5)进食时，嘱病人不要说话，以免引起误吸。

　　(6)喂药前，将药片研碎，以利吞咽。

　　(7)准备好吸引器于病人床前，以防误吸。

　　(8)面瘫病人，应将食物放入健侧的舌后方。

　　(9)脑出血恢复期病人，鼓励并协助其自行进食，嘱病人细嚼慢咽，避免误吸。

　　(10)必要时遵医嘱给予鼻饲流质。

　　5．语言沟通障碍与大脑语言中枢功能受损有关。

　　目标：患者能配合进行语言康复训练，语言表达能力逐步恢复正常。

　　(1)给病人解释不能说话的原因。

　　(2)注意保护病人的自尊心，因无法表达自己的需要及感情常使病人十分自卑。

　　(3)与病人交谈时要有耐心，态度要和蔼，创造一个轻松、和谐的气氛，以免病人紧张或急躁。

　　(4)为病人提供安静的交流环境，给病人足够的时间做出反应

　　(5)根据病人的不同情况选用不同的沟通方法，可以使用身体语言，给病人清楚、简单的指导。

　　(6)鼓励病人采取任何方式向工作人员及家属表达自己的需要。

　　(7)可利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。使用一些相应的提示物，如说床时指一下床等等

　　(8)尽量提问一些简单的问题，可以让病人用“是”、“否”或者点头，摇头来回答。利用读唇语获得病人要表达的信息。

　　(9)以轻松的、非指责性的方式为病人提供护理。指出取得的进步，鼓励病人。

　　(10)鼓励家属与病人交流。

　　6．躯体移动障碍与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关。

　　目标：患者能适应卧床状态，配合进行肢体功能康复训练，日常生活活动能力逐渐加强。

　　(1)给病人讲解活动的重要性。

　　(2)保持关节功能位，防止关节变形而失去正常功能。

　　(3)每2h～4h改变一次体位。

　　(4)每日做3-4次四肢的主动和被动活动锻炼。

　　(5)随着病情的稳定和肌张力的增加，逐渐增加肢体活动量。

　　(6)教会病人及家属锻炼和翻身的技巧。

　　(7)脑出血恢复期鼓励并协助病人做渐进性活动：

　　①协助病人在床上慢慢坐起。

　　②坐在床沿摆动腿部数分钟。

　　③下床时，使用辅助器具或由人搀扶。

　　④活动时间要逐渐延长。

　　(8)鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧手臂进行活动，促进功能恢复。

　　(9)加强对病人的保护，下床活动初期需有人陪伴，防止损伤。

　　7.吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关。

　　目标：患者能掌握正确进食方式，不发生误吸，吞咽功能恢复正常。

　　措施：（1）评估吞咽障碍的程度。

　　（3）防止窒息：避免分散注意力，不用吸水管，床旁备吸引装置，及时清除口鼻腔分泌物或呕吐物，保持呼吸道通畅。

　　8．有受伤的危险与意识模糊、肌无力、感觉缺失、大脑功能受损有关。目标：患者能描述导致受伤的原因，并采取积极应对措施，不发生受伤。

　　(1)平卧位，头偏向一侧，每2～4h更换一次体位，每次改变体位时需监测血压、心率。

　　(2)保持呼吸道通畅，鼓励病人深呼吸和有效的咳嗽，必要时吸痰及提供呼吸支持。

　　(3)避免增加颅内压如保持情绪稳定，防止便秘。

　　(4)急性期限制病人体力活动，病情平稳后根据病人体力逐渐增加活动。

　　(5)观察病人体温，高热时给予降温措施。

　　(6)使用气垫床、垫枕以预防皮肤损伤。

　　(7)使用保护性约束，如床档、约束带，以防止病人受伤同时又允许其适当活动。

　　(8)把病人经常使用的物品放在病人伸手可及处，病人活动时适当提供帮助，保持周围环境中无障碍物。

　　9．有误吸的危险与吞咽障碍有关。

　　目标：患者能描述引起误吸的原因并积极应对，不发生误吸。

　　(1)进食时，协助病人采用舒适体位，并将床头轻度抬高。

　　(2)喂饭动作要轻巧，给病人充分吞咽的时间。

　　(3)药物需研碎后再服用，以利吞咽。

　　(4)饭前一小时协助病人排痰，保持呼吸道通畅，防止误吸。

　　(5)指导病人正确使用饮水管，吸水时勿用力过猛，防止呛咳。

　　(6)进食前，床边备好吸引器，如有误吸，及时吸出。

　　(7)严重吞咽困难者，遵医嘱给予鼻饲。

　　10．便秘与长期卧床、肠蠕动减少有关。

　　目标：患者能描述预防便秘的措施，不发生便秘或便秘时得到及时解决。

　　(1)指导病人多食新鲜水果、蔬菜，增加病人食物中的纤维素含量。

　　(2)保证充足的液体入量。鼓励病人多饮水，每天>1500ml。

　　(3)排便时，如果病情允许可以抬高床头，协助病人坐在便盆上排便。

　　(4)排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征发生改变。

　　(6)在病人病情允许的范围内适当增加活动量。

　　(7)遵医嘱给大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。

　　11．有感染的危险与长期卧床、吞咽功能障碍引起坠积性肺炎、长时间留置导尿管、气管切开有关。

　　目标：患者能描述可能导致感染的原因并积极采取应对措施，不发生感染。

　　(1)进食时协助病人采取舒适的体位。

　　(2)指导卧床病人进行深呼吸，恢复期病人鼓励多活动。

　　(3)注意口腔、会阴部卫生。

　　(4)定时给病人翻身、拍背，由下向上，由外向内，并鼓励咳痰。

　　(5)气管切开处定时换药，严格执行无菌操作。

　　(6)需要导尿者，严格执行无菌操作技术，避免交叉感染、定时夹闭尿管，训

　　练膀胱机能。

　　(7)维持足够的营养、水分和维生素。

　　(8)保持床单位清洁、干燥，减少污染机会。

　　12．有皮肤完整性受损的危险与偏瘫、感觉障碍有关。

　　目标：患者能叙述可能导致皮肤受损或压疮的原因，住院期间不发生压疮。

　　(1)避免局部长期受压，定时翻身。

　　(2)保持皮肤和床单元清洁、干燥，及时更换潮湿的衣服及被褥。

　　(3)有条件时使用安普贴薄膜保护易受压处皮肤。

　　(4)长期卧床的病人使用气垫床。

　　13．体温过高与病毒感染、体温中枢受损有关。

　　目标：体温能得到有效控制，力求降至正常范围。

　　(1)监测体温变化，观察热型。

　　(2)卧床休息，减少机体消耗。

　　(3)高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。生命体征变化，并做好记录。

　　(4)降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单元干燥，注意降温后反应，避免虚脱。

　　(5)降温处理30min后测量体温。

　　(6)补充水分防止脱水，鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食。

　　(7)做好口腔护理。（修订2011-10-3临床护理实践指南第四章症状护理-发热护理）

　　14．排尿异常：尿失禁、尿潴留与排尿功能受损有关。

　　目标：患者留置尿管期间不发生相关并发症，力求排尿功能逐渐恢复正常。

　　(1)留置尿管的病人保持会阴部清洁。

　　(2)病情应许鼓励病人多饮水，每天>2000ml。

　　(3)更换尿袋时，注意无菌操作，保持尿袋位置低于耻骨联合。

　　(4)制定病人排尿时间表，以避免膀胱过度充盈。

　　(5)尿失禁的病人要及时更换尿垫，并清洗会阴，防止皮肤破损。

　　(6)提醒饭后少喝水，睡前先排尿，夜间定时叫醒病人排尿。

　　15．清理呼吸道无效与咳嗽无力及气管分泌物增多有关。

　　目标：病人能有效咳嗽咳痰，及时清除痰液，保持呼吸道通畅。

　　(1)密切观察病情，病人突然出现呼吸困难、躁动不安、心率加快、发绀，应立即吸氧。

　　(2)及时清理呼吸道分泌物，遵医嘱给予雾化吸入。

　　(3)定时翻身、叩背。

　　(4)嘱病人保持安静，以减少氧的消耗。

　　(5)限制探视，减少交叉感染。

　　(6)必要时气管切开，使用人工呼吸机。

　　16．焦虑与担心预后有关。

　　目标：患者住院期间情绪稳定，能采取有效方法应对或缓解焦虑。

　　(1)认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。

　　(2)主动向病人介绍环境，消除病人的陌生和紧张感。

　　(3)耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。

　　(4)使病人感到安全，必要时陪伴病人。

　　(5)经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，鼓励病人当产生焦虑时告诉工作人员。

　　(6)通过连续性护理与病人建立良好的护患关系。

　　(7)说话速度要慢，语调要平静，尽量解答病人提出的问题。

　　(8)保持环境安静，避免让其他焦虑病人接触

　　(9)指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等。

　　17．知识缺乏缺乏与疾病相关知识

　　目标：患者能描述疾病相关知识

　　(1)通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑给予解释或指导。

　　(2)运用通俗易懂的语言向病人介绍病程及治疗。

　　(3)定时发放健康教育处方。提供适合病人所需的学习材料。

　　(4)鼓励病人提出问题，耐心给予解答。

　　18.有废用综合征的危险：与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。

　　目标：患者不发生肢体挛缩畸形等并发症。

　　(1)早起康复干预：脑梗死只要意识清楚，生命体征平稳，病情不再发展48

　　小时后即可进行。脑出血可在病后10-14天开始。（重视患侧刺激和保护，保持良好的肢体位置，翻身和床上运动训练。

　　(2)恢复期康复训练

　　(3)综合康复治疗：针灸、理疗、按摩等。

第8篇: 常用护理诊断及措施

　　1.疼痛：与创伤、骨折、手术切口有关；

　　措施：根据疼痛的刺激源，给予不同的方法，如遵医嘱给予止痛剂，护患沟通，转移患者对疼痛的注意力，或采用中医疗法，针刺止痛、按摩等以活血化瘀，疏通经络等，也有很好的止痛效果，也可物理止痛，如冷疗、热疗等。

　　2.知识缺乏：与角色突变，未接受相关知识有关；

　　措施：根据患者的健康状况，疾病的性质、原因、向患者及家属宣教医学知识，介绍有关治疗护理的方法和意义，

　　3.焦虑、恐惧：与意外受伤，无思想准备，担心不良预后有关；

　　措施：鼓励患者讲出自身感受（心理、生理等）给予针对性处理，介绍疾病相关知识，讲解成功病例，鼓励患者有战胜疾病的信心。

　　4.生活自理缺陷：与疾病和治疗限制，骨折后患肢功能受限有关；

　　措施：指导病人使用呼叫器，将常用物品放置病人易取到的地方，及时给予生活上的护理，协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其进行力所能及的自理活动，鼓励病人完成病情允许的自理活动或部分自理活动，使病人的生活需要得到满足。

　　5.躯体移动障碍：与受伤后肢体功能障碍和治疗限制有关；

　　6.有皮肤完整性受损的可能；与长期卧床有关；

　　7.有废用综合症的危险：与长期卧床及患肢制动，活动受限和减少有关；

　　措施：医护合作，鼓励并指导患者进行功能锻炼，做示范动作，教会病人并检查患者是否掌握。

　　8.睡眠形态紊乱：与疾病、心理因素、治疗限制和环境改变有关；

　　措施：给予心理护理，减轻患者对疾病及相关因素的紧张情绪，针对患者主诉及症状，配合医生给予相应的处理，保持病室环境安静整洁舒适，并给予患者讲解促进睡眠的方法。

　　9.体温升高：与手术创伤、感染有关；

　　措施：给予必要的解释工作，根据病因，遵医嘱给予降温措施，指导患者多饮水，按时进行病室内空气净化消毒。

　　10.潜在并发症：肺部感染、泌尿系感染、压疮、深静脉血栓、便秘、心脑血管意外等措施：

　　（1）预防心脑血管疾病：如老年人骨折后，循环系统发生明显衰退性变化，心血管系统不能适应应激状态，加之受伤后疼痛刺激，易导致心脑血管疾病发生，要多巡视病房，严密观察血压、脉搏、患者神志、表情变化等，多与病人交流，倾听患者主诉，及时了解病情，发现问题及时处理。

　　（2）预防消化系统疾病：患者患病后由于长时间卧床，个别病人因生活不能自理，怕给他人增添麻烦，为减少大小便次数，而控制饮食。这样的病人应向其说明营养的重要性。因为胃肠蠕动慢，排空慢，易引起腹胀，便秘，应鼓励患者多进行顺时针按摩腹部，增强肠蠕动，从而预防并减轻腹胀、便秘。另外督促患者多饮水，饮食平衡，多吃新鲜蔬菜及粗粮等，饮食有规律、定时定量，并养成定时排便的习惯，必要时给予缓泻剂。

　　（3）预防呼吸系统疾病：老年人骨折后，呼吸功能相对减弱，长期卧床及术后病人易发生肺部并发症。因此病人入院，要求不吸烟，讲清吸烟对术后身体的危害性。鼓励病人咳嗽、作深呼吸，上肢能活动的作扩胸运动，增加肺活量。在协助病人翻身时，给予叩背，使积痰易于排出，怕疼痛、不能咳嗽的病人鼓励病人尽量把痰咳出，若痰液粘稠可给予雾化吸入。病房应经常开窗通气，保持空气新鲜，注意保暖，预防感冒。

　　（4）预防泌尿系统疾病：患者因卧床时间长，加之骨折处疼痛，怕多饮水排尿不方便，易发生泌尿系感染。要鼓励患者多饮水，定时改变体位，有利于尿沉渣的排出，保持会阴部清洁，对留置尿管患者每日会阴护理2次，每周更换集尿袋并保持引流通畅。

　　（5）预防压疮：长期卧床患者皮肤耐受性降低，皮肤弹性差，易受损，加之疼痛，不愿意活动，易造成压疮，应指导患者床上活动，并定时改变体位，减轻局部皮肤受压，长期卧床，截瘫或需牵引病人，由于全身血液循环差，皮肤抵抗力低下，局部组织长期受压，尤其是骶尾部、后枕部、踝关节、足跟部各骨突处容易发生褥疮，因此病人入院后给予气垫床，不能自行翻身的隔1h—2h协助翻身，保持皮肤清洁干燥，必要时涂油保护，按摩受压部位，促进血液循环。指导家属正确使用便盆，预防压疮和擦伤发生。

　　（6）预防深静脉血栓：很多老年患者由于血管弹性降低，血液粘稠度增高，血液流动缓慢，极易形成静脉血栓。指导患者对肢体主动或被动活动，患肢抬高，并经常按摩患肢增加血流。严密观察患肢血液、感觉、运动等情况，重视患者的疼痛主诉，及时发现，早期治疗。

　　另：石膏固定病人：

　　（1）自理缺陷：与石膏固定肢体，医疗限制有关；

　　（2）有压疮的危险：与石膏压迫肢体有关；措施：经常检查并石膏的松紧度，询问患者感觉，倾听患者主诉，查看石膏边缘有无擦伤，观察患肢的皮温、颜色、血液循环情况。

　　（3）潜在并发症：石膏综合征、肢体血循环障碍、肌肉萎缩；

　　措施：讲解石膏固定的患肢功能锻炼的意义和方法，做肌肉收缩活动及邻近关节的屈伸活动，并注意未被固定的肢体的活动，防止肌肉废用性萎缩。石膏综合征的表现：腹胀腹痛、恶心呕吐等，头颈胸、躯干、髋人字石膏患者可能会发生。

　　骨盆骨折：

　　（1）便秘：与骨盆骨折刺激腹膜造成植物神经紊乱级长时间卧床有关；

　　（2）潜在并发症：出血性休克，膀胱、尿道、直肠损伤；

　　股骨颈骨折：

　　（1）有牵引效能降低或失效的可能：与病人不合作和缺乏相关知识有关；

　　胫腓骨骨折：